为建立和完善本市基本医疗保险制度，保障参加基本医疗保险人员的基本医疗保险权益，结合我市实际情况，按照“统筹城乡、全民覆盖、制度贯通、分类享受”的原则，温州市人力资源和社会保障局对全市职工医保和城乡居民医保政策进行整合，制定了《温州市全民基本医疗保险办法》（以下简称《办法》），该《办法》将于2018年4月1日实施。现就有关政策解读如下：

一、《办法》的参保范围覆盖了哪些人群？

将温州市区和各县（市）用人单位所有职工和灵活就业人员纳入职工医保参保范围，将非从业的本市居民、本统筹地区大中专院校（含技校）在册学生、本统筹地区中小学及幼儿园的在册学生儿童纳入城乡居民医保参保范围，这样的制度安排基本覆盖我市全体人员。

二、《办法》对职工医保的缴费档次如何规定？

本市职工医保根据用人单位和参保人员缴费情况，建立职工医保一档和职工医保二档。其中，本市户籍职工应参加职工医保一档，非本市户籍职工（含原农民工医疗保险参保人员）可选择参加职工医保一档或职工医保二档。灵活就业人员应参加职工医保一档。

三、《办法》对职工医保的缴费标准如何规定？

本市职工医保缴费比例由各县（市）结合本地实际按当年医疗保险缴费基数的3%—11%之间确定。

其中，温州用人单位及参保人员（含职工和灵活就业人员）暂按下列标准和方式缴纳职工医保费：

（一）参加职工医保一档的，用人单位以当月全部一档参保在职人员工资总额的8.2%（其中住院统筹5.2%、门诊统筹3%），按月缴纳。职工本人按本年度医疗保险缴费基数的2%，由参保单位在其工资中按月代扣代缴。

（二）参加职工医保二档的，用人单位以当月全部二档参保在职人员工资总额的3%，按月缴纳住院统筹费。

（三）灵活就业人员应按规定参加市区职工医保一档，按本年度医疗保险缴费基数的10.2%，按月缴纳职工医保费。

四、《办法》对职工医保的待遇如何规定？

职工医保一档参保人员按规定享受住院统筹待遇和门诊统筹待遇，职工医保二档参保人员享受住院待遇。具体如下：

（一）住院统筹待遇：

一个医保年度内，参保人员符合基本医疗保险规定范围的住院医疗费按医疗机构等级设立统筹基金起付标准：一级及其他医疗机构200元，二级及相应医疗机构300元，三级及相应医疗机构600元。参保人员发生的符合基本医疗保险规定范围的住院医疗费用，累计在起付标准以下部分由个人自负；起付标准以上最高限额（为上年度全省在岗职工年平均工资的6倍）以下部分，在职人员和退休人员统筹基金分别支付90%和95%，个人自负分别为10%和5%；超过最高限额（为上年度全省在岗职工年平均工资的6倍）的住院医疗费用，统筹基金不予以支付。

（二）门诊统筹待遇：

个人账户支付完后，门诊统筹基金设立起付标准线，分别为在职人员 600 元，医保退休人员400 元。门诊医疗费超过起付标准至最高限额10000元以下的部分，由门诊统筹基金按照下列比例负担：在三级及相应医疗机构就医的，门诊统筹基金支付60%，个人自负40%；在二级及相应医疗机构就医或者在急救车内抢救的，门诊统筹基金支付70%，个人自负30%；在基层医疗机构、零售药店就医购药的，门诊统筹基金支付80%，个人自负20%。超过最高限额的门诊医疗费用，门诊统筹基金不予支付。

五、《办法》对达到退休年龄的参保人员的医保缴费政策如何规定？

《办法》对职工医保一档、二档参保人员分别作如下规定：

（一）参加职工医保一档的参保人员（机关、财政全额拨款事业单位人员除外）达到法定退休年龄，在办理退休手续时，其参加职工医保一档累计最低缴费年限届满20年，其中在本市实际缴费年限应届满10年，退休后不再缴纳基本医疗保险费，终身享受医疗保险待遇。用人单位应按职工在本单位实际工作年限，缴纳相应年限的职工医保费。

未达到规定缴费年限的，在办理退休手续时，应按缴费当年医疗保险缴费基数和职工医保一档用人单位的费率标准一次性缴费至规定年限。

（二）参加职工医保二档的参保人员达到法定退休年龄，核定退休待遇享受地为本市的，在办理退休手续时，应转为参加职工医保一档，折算后缴费年限不满1月的按1个月计算。未达到规定缴费年限的，按照本办法第十条规定补足医保缴费年限后，方可终身享受医疗保险待遇。

六、《办法》对大病医疗救助的缴费及待遇如何规定？

大病医疗救助缴费标准不高于上年度全省在岗职工月平均工资的0.2%。其中，温州市区暂按下列标准和方式缴纳：在职人员每人每月5元，由参保单位在其工资中代扣代缴，按月缴纳；灵活就业人员每人每月5元，按月缴纳；退休、退职人员每人每月1元，由养老保险金（退职金）发放单位代扣代缴，按月缴纳。

一个医保年度内，参保人员发生的符合基本医疗保险规定范围的住院医疗费用在职工医保住院统筹基金最高限额以上、不超过大病医疗救助最高限额的部分，大病医疗救助金支付90%。大病医疗救助最高限额为15万元，超过大病医疗救助最高限额的住院医疗费用，大病医疗救助金不予支付。

七、《办法》对城乡居民医保的待遇如何规定？

（一）城乡居民医保参保人员可以享受如下待遇：

1、住院统筹待遇：参保人员发生的符合基本医疗保险规定范围的住院累计医疗费用，起付标准以下部分，由个人自负；超过起付标准至最高限额以下的医疗费用，城乡居民医保基金支付比例应达到75%左右，具体报销比例由各县（市、洞头区）结合当地实际确定。其中，温州市区按以下比例支付： 在一级及其他医疗机构住院的，城乡居民医保基金支付90%，个人自负10%；在二级及相应医疗机构住院的，城乡居民医保基金支付80%，个人自负20%；在三级及相应医疗机构住院的，城乡居民医保基金支付70%，个人自负30%；在温州市外医疗机构住院的，城乡居民医保基金支付50%，个人自负50%。超过最高限额（当年的上年度当地城乡居民可支配收入的6倍以上确定）的住院医疗费用，统筹基金不予支付。

一个医保年度内设一次住院起付标准，具体为：一级及其他医疗机构300元，二级及相应医疗机构400元，三级及相应医疗机构700元。

2、门诊统筹待遇：在一个医保年度内，参保人员（大学生除外）符合基本医疗保险规定范围的门诊费用按以下规定支付：

本市城乡居民医保基金门诊统筹起付标准为100元。其中，已实施国家基本药物制度的社区卫生服务机构，不设起付标准。一个医保年度内设一次门诊起付标准。起付标准以下的门诊医疗费用，由个人自负；超过起付标准至最高限额1500元以下的部分，基层医疗机构城乡居民医保基金支付比例应达到50%左右。其中，温州市区按以下比例支付：在政府举办的基层医疗机构就医的，城乡居民医保基金支付50%，个人自负50%；在市内其他定点医疗机构就医或在定点零售药店购药的，城乡居民医保基金支付35%，个人自负65%。超过最高限额1500 元的门诊医疗费用，城乡居民医保基金不予支付。

（二）大学生参保人员享受如下待遇：

1、住院统筹待遇同城乡居民参保人员。

2、门诊统筹待遇：参保人发生无赔付责任的意外伤害，其符合医疗保险规定范围的门诊医疗费，城乡居民医保基金支付80%，个人自负20%，医保年度内最高限额为5000元。参保人在参保期内，因疾病或者意外伤害死亡的，由城乡居民医保基金一次性给予每人1万元补助。

八、《办法》对特殊病门诊的病种有什么具体规定？

职工医保和城乡居民医保特殊病种门诊范围按以下规定执行，待遇标准视同住院，其医疗费用列入统筹基金支付范围，具体病种为：

（一）各类恶性肿瘤的治疗；

（二）器官移植后的抗排异治疗；

（三）肾功能衰竭的腹膜透析、血液透析；

（四）系统性红斑狼疮的治疗；

（五）再生障碍性贫血的治疗；

（六）血友病的治疗；

（七）精神分裂症治疗；

（八）重症情感性精神障碍治疗

（九）肺结核病辅助治疗（国家免费抗结核病药物治疗除外）

（十）儿童孤独症治疗

九、《办法》对异地安置的参保人员有什么规定？

异地长期居住、常驻异地工作（一年以上）的职工医保参保人员，办理异地安置手续后，可在当地指定医疗机构就医，所发生的医疗费用，回参保地零星报销的，按参保地医保待遇执行；异地长期居住的城乡居民医保参保人员办理异地安置手续后，在就医地发生的住院医疗费用，按规定报销。