4月19日，温州市医疗保障局组织召开关于开展“打击欺诈骗保行为 维护医保基金安全”媒体通气会。

据介绍，截至今年1月底，全市共计核查了2017年以来单次住院大额发票2万元以上1.6万人，巡查了定点医疗机构352家、定点零售药店191家，检查比例分别为定点数量的61.2%和36.4%，约谈、限期整改74家，通报批评13家，移送司法4件，追回医保基金111万元。在成立100多天里，该局向司法机关移送了2起案件，涉案金额高达77万元。

根据国家、省医疗保障局的统一部署，并结合温州实际，市医疗保障局制定《温州市医疗保障基金监管三年行动计划》，在接下来的三年时间里将分别对定点医药机构进行专项治理，定点医药机构检查率100%，持续打击医疗保障领域欺诈骗保行为作为当前乃至今后一段时间内工作的重点。

该局在4月将举办“打击欺诈骗保 维护基金安全”宣传月活动，并将开展为期6个月的定点零售药店专项治理，以定点零售药店和参保人员为主要监管对象，以在定点零售药店购药为主要检查内容，加大对骗取医保基金行为的反欺诈力度，从而促进和增强医患双方遵守医疗保障管理规定和履行服务协议的主动性和自觉性。

根据国家、省《欺诈骗取医疗保障资金行为举报奖励实施办法》，市医疗保障局将制定出台《温州市欺诈骗取医疗保障资金行为举报奖励实施办法》，市、县医疗保障部门将设立欺诈骗保举报投诉电话，由专人负责接听，并向社会公开，及时收集各方线索。对于欺诈骗保医保基金的单位和个人，还将和信用挂钩。一旦发生欺诈骗保行为，信息将推送至市信用信息综合平台，在全市范围内开展联合惩戒，切实构筑“一处失信、处处受限”的信用监管格局。

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6种违法欺诈骗保行为、11种违规违约行为

哪些属于定点药店的欺诈骗保、违规违约行为？媒体通气会上，市医疗保障局进行了解读。

一、哪些属于定点药店的欺诈骗保、违规违约行为？

从实践情况看，主要有6种违法欺诈骗保行为和11种违法协议的违约行为。

6种违法欺诈骗保行为

1.将医保目录外的药品、生活用品、保健品费用换成医保支付范围内的费用进行交易结算；

2.伪造、变造、涂改医疗文书或者提供虚假的医疗费用结算报表、凭据骗取医疗保障基金支出；

3. 工作人员盗用或冒用他人医保卡进行套现；

4. 在售药品无进货单，或者伪造进货单，篡改进货、销货、存货数据；

5.私自将非定点医药机构接入医疗保障信息系统，骗取医疗保障基金支出；

6．提供虚假材料或不配合检查。

以及其它一些欺诈骗保行为。

11种违规违约行为

1.违反医保用药范围或者用药品种规定，以超量用药、违规使用无适应症的药品，或者以分解、更改处方等方式，为参保人员配药，进行医保费用结算；

2.违反医保制度规定的支付比例进行医保费用结算；

3.药品价格超过医保支付标准、违反明码标价等规定的药品价格进行医保费用结算；

4.未核验参保人员医保就医凭证；允许或纵容冒名购药；

5.超出《药品经营许可证》准许范围或地址开展配售药服务，将房屋承包、出租给个人或其他机构，开展配售药服务；

6.人为控制或调整总额预算指标，造成指标失真的；

7.以医保名义进行商业广告或促销活动，自行或借助其他机构或他人，向参保人员实行减免自理自负、返现、赠送礼品等返利行为；

8.未建立相应的会计账目和“进、销、存”电算化管理的明细账目，并做到账账相符、账实相符的；

9.医保结算系统未进行有效物理隔离的；

10.营业期间无药师在岗或执业药师不在岗配取处方药的；

11.违反中药饮片使用管理规定的；

以及其它违规违约行为。

二：参保人在就医购药过程中应注意什么？

参保人员到药店购药，应当出示社会保障.市民卡，做到人、卡相符，方可刷卡消费。购买处方药，必须持定点医疗机构医保医师开具的医保外配处方。在药店购药时，须在药店销售票据上签名。

将自己的社保卡借、租给他人，客观上是帮助了医保诈骗活动，情节严重的，同样会依法追究社保卡持有人的刑事责任。

因此，参保人员要妥善保管好自己的社保卡，只能本人使用，不要把社保卡借、租给他人，不能用自己的社保卡购药给他人、家人使用。也不要把社保卡留存、存放在任何单位，避免被他人冒名使用，为诈骗犯罪行为埋下隐患，甚至成为医保诈骗犯罪的共犯。

举报投诉电话

市本级 88863751

鹿城区 56987627

龙湾区 85987026

瓯海区 88506527

经开区 85851780

洞头区 55895277

乐清市 61881567

瑞安市 65895520

永嘉县 57992008

文成县 67862448

平阳县 58105579

泰顺县 59296969

苍南县 59918819

记者 蒋文泽 通讯员 李晶晶