一、制定背景

2020年以来，中共中央、国务院和省委、省政府先后下发了有关深化医疗保障制度改革文件，要求全省到2022年全面做实基本医疗保险市级统筹，基金统收统支。今年7月份，浙江省下发《关于全面做实基本医疗保险市级统筹的指导意见》（浙委办发〔2021〕54号），明确了市级统筹的具体要求和任务，确定了市级统筹的时间节点，要求今年出台市级统筹具体方案并报省医保局备案，2022年1月1日前要做实基本医保市级统筹。同时，我市自2000年建立基本医疗保险制度以来，按照属地管理的原则，由各县（市）负责当地医保政策的制定、组织实施和管理。随着医保制度的深入实施，现行管理体制已不适应医疗保障制度改革的要求，各统筹区各自为政，造成医保制度碎片化，存在制度叠床架屋、缺乏体系安排，不利于医疗保障制度的长期稳健发展，基本医疗保险统筹层次亟待提升。

二、政策依据

1、《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）；

2、《关于全面做实基本医疗保险市级统筹的指导意见》（浙委办发〔2021〕54号）

三、主要目标

从2022年1月1日起，按照“制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体”的标准，建立市域范围内筹资责权对等、待遇享受公平、经办服务无差别的现代化医疗保障体系，实现全市基本政策、待遇标准、基金收支、经办服务、定点管理、信息系统的全面统一，并建立科学高效的治理体系、安全可控的基金管理体系和惠民便民的服务体系。

四、基本原则

1.政策统一，促进公平。2.基金统筹，风险共担。3.理顺体制，强化管理。4.积极稳妥，有序推进。

五、主要内容

我市基本医保市级统筹主要涉及以下3大任务：

一是统一基本医疗保险主要政策。统一全市基本医疗保险的参保范围、缴费政策、待遇水平，统一大病保险和医疗救助政策，解决制度碎片化、执行标准不统一等问题，让全市参保群众均等享受医疗保障服务，增强制度公平性。同时完善和实施统一的总额预算管理下按病种（病组）、按人头、按床日、按项目等多元复合式医保支付方式，并执行国家和省招采合一、量价挂钩的药品、医用耗材集中带量采购政策，建立和完善全市统一的医疗服务价格体系、医保支付标准。

二是统一基金管理。按照“基金统一收支、责任分级负责、缺口合理分担”原则，调整收入级次，统一基金预决算管理、基金征收主体、收入划转、基金使用和支付管理等规则，并推进基金统收统支。明确市级统筹前的各地医保基金缺口，由各地自行承担；市级统筹前的基金累计结余在满足全市一定支付能力的基础上，其余部分原则上留存各地。市级统筹后的基金结余，由市级统一管理。建立市与县（市、区）责任分担和奖惩机制，强化县（市、区）政府对本地医疗保险的主体责任，做到权利与义务相对等、财政事权与支出责任相匹配、激励与约束相结合。同时，探索建立医保基金风险准备金制度，应对老龄化带来的基金支付压力。

三是统一管理服务。按照数字化改革要求，推动数字医保，统一医保定点医药机构协议管理和经办服务，实行全市统一的医保业务经办流程和服务规范，实现市域内“一窗通办”，提升市县一体化管理水平。同时，明确市县两级分工。市级人民政府及其相关部门负责全市层面的政策设计、决策，承担综合管理、组织统筹等宏观管理的职责。统筹做好基金使用监督管理和动态监测，并组织对各县（市、区）责任考核，指导监督全市政策落地执行情况；县（市、区）人民政府及其相关部门要严格执行上级医保政策，组织开展医保具体经办服务，组织做好属地医保基金的筹集、使用监督管理工作，夯实缴费基数，强化基金征收，严格执行基金预算，实行总额预算管理，按照规定承担支出责任和缺口分担责任。

六、实施时间

本《实施方案》从2022年1月1日起施行。

温州市医疗保障局

（联系人：市医保局曹玮，联系电话：0577-88880735）