一、《实施方案》出台背景

党的十八大以来，国家持续推进多层次医疗保障制度体系建设，在破解“看病难”“看病贵”问题上取得突破性进展，参保群众基本医疗保障需求得到较好满足。随着经济社会发展、医疗科学技术进步、群众就医需求释放，医疗保障领域发展不平衡不充分问题日益显现，且存在托底保障功能不足、救助不及时不充分问题，一些大病重病患者也时有反映负担较重。

党中央、国务院，省委、省政府均高度重视困难群众和大病患者医疗保障工作。2020年以来，先后在深化医疗保障制度改革、完善社会救助制度、巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接等工作中对防范因病致贫返贫风险、筑牢民生保障底线作出安排部署。

健全重特大疾病医疗保险和救助制度，是在发展中加强和改善民生的重要举措。《实施方案》聚焦减轻困难群众重大疾病医疗费用负担，在规范统一制度建设、系统强化综合保障等方面做出统筹安排，有利于补齐保障短板，有针对性解决保障不足和过度保障问题。《实施方案》积极回应巩固拓展医保脱贫攻坚成果中面临的新考验，立足实际将脱贫攻坚实践经验转化为制度成果，做好阶段性政策优化调整，也着眼长远推动建立防止因病返贫致贫长效机制，有助于守好不发生规模性返贫的底线。《实施方案》顺应医保制度高质量发展的新要求，统筹城乡医疗保障制度发展，整体提升农村居民健康保障水平，精准帮扶中低收入人群，发挥医保制度互助共济和托底保障功能，有助于扎实促进共同富裕。

二、《实施方案》的总体框架

《实施方案》按照“1456”要求，确定基本框架。聚焦“1”个问题，即聚焦防范化解困难群众因病致贫返贫问题；坚持“4”个原则，即坚持以人民为中心，坚持共同富裕方向，坚持应保尽保，坚持保障基本；实施“5”重保障，即基本医疗保险、大病保险、医疗救助、商业补充医疗保险、社会慈善救助；强调“6”主攻点，即推动实现预防监测早干预、合理诊疗降费用、参保缴费有资助、待遇支付有倾斜、精准保障有边界、多层保障有衔接，不断增强困难群众获得感、幸福感、安全感。

《实施方案》按照“精准、闭环、集成、创新、量化”的要求，从“预防监测、降低费用、综合保障”3个方面，研究提出12项政策举措：

（一）强化预防监测，及时发现致贫返贫风险

1.强化健康教育精准服务。鼓励市县医院开展“送医下乡”活动。创新“1+1+1”帮扶政策，即一名困难群众有一名干部结对、一名家庭签约责任医生联系。

2.实施重大疾病综合防控。建立完善困难群众健康管理档案，实施分类管理。深入实施农村妇女宫颈癌、乳腺癌和免费孕前优生健康检查项目。

3.加强风险预警监测。推进困难群众“医疗救助一件事”改革，探索建立主动发现、动态监测、信息共享、精准帮扶机制。

（二）引导合理诊疗，降低就医成本

4.促进合理有序就医。全面推广智慧健康站建设。探索进一步推进“家庭病床”制度。建立健全医保智能监管系统。

5.完善高发高额病种就医指导方案。优先选择纳入基本医保支付范围的药品、医用耗材和诊疗项目。组建医疗专家团队牵头研究，提供合理诊治方案精准施治。

6.落实住院先诊疗后付费政策。经基层首诊转诊的困难群众在市域内定点医疗机构住院，全面免除其住院押金。推进基本医疗保险、大病保险、医疗救助等省域内“一站式”结算。

7.切实降低医药服务成本。持续推进医保支付方式改革。深化“药价保”联动改革，引导医疗机构优先采购集中带量采购中选产品。积极推进医疗机构间医学影像检查资料和医学检验结果互认共享工作。

（三）实施综合保障，实现精准救助

8.确保困难群众应保尽保。全面落实困难群众居民医保参保财政补助政策，个人缴费部分由政府予以全额补助。

9.促进三重制度互补衔接。扩大特殊病种目录，加大大病保险倾斜支付力度，医疗救助实行门诊和住院共用年度限额。

10.鼓励发展商业健康保险。实行困难群众参加政策性商业补充医疗保险财政资助参保。对困难群众的政策范围内费用、医保目录内超限使用药品、医保目录外自费高额特殊药品等予以重点保障倾斜支付。

11.发挥社会力量多渠道化解。设立具有公益性质的“慈善医疗救助共富基金”，专项用于困难群众医疗救急、高额医疗费用化解、特殊病种护理等项目。建立高额医疗费用化解机制，确保全市困难群众综合保障率提高5个百分点。

12.建立多方联动帮扶机制。各部门按照职责根据对象类型、困难程度等，及时有针对性地给予困难群众医疗、教育、住房、就业等专项救助。

重点突出“5”重保障，实现精准救助：

①在基本医保上，在原有10个特病、14个慢病的基础上，新增6个病种纳入特病目录，门诊与住院共用年度支付限额，居民、职工门诊支付限额分别提高至20万元/年和43万元/年。②在大病保险上，起付线降低50%，支付比例达到80%以上，取消封顶线。③在医疗救助上，不设起付线，低保、低边人员救助比例达80%，特困人员给予全额救助；门诊和住院救助共用年度救助限额，每人每年10万元，特困人员取消封顶线。④在商业补充医疗保险上，针对困难群体在产品定价、赔付条件、保障范围等方面向困难群众适当倾斜。⑤在社会救助上，由各地结合实际筹集设立“慈善医疗救助共富基金”，预计全市合计5000万左右规模，专项用于困难群体大病帮扶。同时，对困难病患家庭教育、住房、就业等问题，由各部门按职责分工联动帮扶。

三、《实施方案》明确救助对象范围，着力提升救助及时性、精准性

根据国办发〔2021〕42号文件精神，主要覆盖三类对象：一是考虑收入困难因素，明确覆盖特困、低保、低边家庭成员；二是考虑支出困难因素，将因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者纳入，医疗救助保障可追溯12个月；三是坚持因地制宜，对县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员，给予相应救助。

四、《实施方案》的创新点

《实施方案》在总结各地经验基础上，提出了“六个一”的创新点：

一个事关民生的实事。防范化解困难群众因病致贫返贫工作是共同富裕“扩中提低”支撑性举措之一，是兜牢民生保障的重要方面，各地各有关部门要提高政治站位，摆上重要位置，纳入重要安排。

一套工作专班。市政府成立以市长为组长、分管副市长为副组长的领导小组。各县（市、区）参照市级设立相应工作机构，组织做好预警监测、高额费用化解、联动帮扶、“慈善医疗救助共富基金”设立及规范使用等工作，确保政策落地、待遇落实、群众得实惠。

一份责任清单。由医保部门牵头制定责任清单，各部门要履行好自身职责，主动协调配合，实行清单化管理、销号制落实，形成齐抓共管工作格局。

一件事平台。整合医保、民政、卫健、残联等单位数据，推进困难群众“医疗救助一件事”改革，探索建立主动发现、动态监测、信息共享、精准帮扶机制，做到早发现、早干预、早帮扶。

一个慈善基金。加强医疗救助与慈善事业衔接，建立社会力量参与机制，引导更多温商、乡贤及爱心人士帮扶困难群众，鼓励慈善组织和其他社会组织充分发挥“三次分配”作用，由各县（市、区）各自筹集设立具有公益性质的“慈善医疗救助共富基金”，专项用于困难群众医疗救急、高额医疗费用化解、特殊病种护理等项目，发挥补充救助作用。

一套工作机制。一是建立精准识别机制。创新“1+1+1”帮扶政策，即一名困难群众有一名干部结对、一名家庭签约责任医生联系，强化家庭签约医师责任，及时关注、监测困难群众大病、重病救治情况。各乡镇（街道）要充分发挥组织动员优势和一线宣传服务优势，将本辖区困难群众人员识别、预警监测等工作纳入基层“四个平台”、网格化管理为载体的日常性工作，及时主动帮助困难群众。二是完善费用监管机制。针对困难群体高发高费用病种，组建医疗专家团队牵头研究，提供合理诊治方案精准施治，引导困难群众和定点医疗机构优先选择纳入基本医保支付范围的药品、医用耗材和诊疗项目。建立健全医保智能监管系统，加大对诱导困难群众住院、虚假医疗、挂床住院等行为打击力度。三是建立高额医疗费用化解机制。对于执行就医指导方案、且经规范转诊的困难群众，在经基本医疗保险、大病保险、医疗救助、商业补充保险“四重医疗保障”后，自负金额仍超5万元以上，由各地多渠道化解至5万元以下，确保全市困难群众综合保障率提高5个百分点，切实减轻困难群众医疗费用负担。四是建立部门协同机制。建立健全民政、教育、财政、人社、卫健、医保、总工会、残联、红十字会等部门（机构），和慈善总会等相关社会组织共同参与的联席机制，联动实施医疗救助、临时救助、慈善救助等综合性保障措施，合理确定综合救助水平，有效防范因病致贫返贫风险。

五、实施时间

自2022年1月1日施行，有效期至2025年12月31日。

（联系人：市医疗保障局曹玮，联系电话：88880735）