一、《办法》的参保范围覆盖了哪些人群？

将温州市和各县（市）用人单位所有职工和灵活就业人员纳入职工医保参保范围，并对灵活就业人员不设户籍限制。将非从业的本市居民、取得本地居住证的居民、本市大中专院校（含技校）在册学生以及中小学及幼儿园的在册学生儿童纳入城乡居民医保参保范围，这样的制度安排基本覆盖我市全体人员。

二、《办法》对职工医保的缴费标准如何规定？

本市用人单位及参保人员按下列标准和方式缴纳职工医保费：

统一规定为用人单位和职工个人分别以本单位职工工资总额和本人上年度月平均工资作为缴费基数，费率为11.2%（含生育保险，其中单位9.2%、个人2%）的比例按月缴纳职工医保费。

灵活就业人员参照在职职工缴费标准，可以通过银行协议扣款、线上平台自助缴费等方式按月向税务机关缴纳，参保所需费用由本人承担。

三、《办法》对达到退休年龄的参保人员的医保缴费政策如何规定？

职工医保参保人员达到法定退休年龄时，在办理退休手续时，其参加职工医保累计最低缴费年限应届满20年，退休后不再缴纳基本医疗保险费，终身享受医疗保险待遇。用人单位应按职工在本单位实际工作年限，缴纳相应年限的职工医保费。

未达到规定缴费年限的，在办理退休手续时，应以办理补缴时的上年度省社平工资作为缴费基数、以用人单位缴费费率（不含生育保险）8.2%（其中住院统筹5.2%，门诊统筹3%）为标准一次性缴费至规定年限；或是按月延续缴纳不足年限的职工医保费，缴费标准按同期灵活就业人员标准执行（其中生育保险不再缴纳），享受在职职工医保待遇。

四、《办法》对生育保险的参保缴费如何规定？

（一）参保范围：本市用人单位职工、灵活就业人员应在参加职工医保时同步参加生育保险。

（二）缴费标准：生育保险与职工医保合并实施，统一缴费基数，缴费比例为1%。其中灵活就业人员按照上年度省社平工资的固定比例作为缴费基数，1%作为缴费比例缴纳生育保险费。

五、《办法》对生育保险的待遇如何规定？

（一）职工医保参保人员（含灵活就业人员）、未就业配偶和居民医保参保人员，在定点医疗机构就诊期间发生的符合生育保险政策规定的生育医疗费用（含产前检查、计划生育等医疗费用）纳入基本医疗保险基金支付范围，按我市基本医疗保险费用支付方式执行。

（二）用人单位或个人在本市正常参保缴费生育保险的，已满6个月的，可直接申领生育津贴；未满6个月的，可继续在本市缴纳生育保险费，待满6个月后可回溯支付。生育津贴申领标准如下：

1.妊娠7个月（含）以上生育、终止妊娠或者妊娠7个月以下早产的，享受98天的生育津贴，其中符合《浙江省人口与计划生育条例》第二十二条规定的，再增加延长产假天数的生育津贴；

2.妊娠4个月（含）以上7个月以下终止妊娠的，享受42天的生育津贴；

3.妊娠4个月以下终止妊娠或者患子宫外怀孕实施手术的，享受15天的生育津贴。

女职工生育遇有下列情形的，可以增加生育津贴：

1.生育时遇难产实施剖宫产、采用产钳助产、胎头吸引术、臀位牵引术的，增加15天的生育津贴；

2.生育多胞胎的，每多生育1个婴儿，增加15天的生育津贴。

六、《办法》对特殊病门诊的病种有什么具体规定？

职工医保和城乡居民医保特殊病种门诊范围按以下规定执行，待遇标准视同住院，其医疗费用列入统筹基金支付范围，具体病种为：各类恶性肿瘤的治疗；器官移植后的抗排异治疗；肾功能衰竭的腹膜透析、血液透析；系统性红斑狼疮的治疗；再生障碍性贫血的治疗；血友病的治疗；重症精神病人药物维持治疗；糖尿病胰岛素治疗；肺结核病辅助治疗（限耐多药治疗）；儿童孤独症治疗；癫痫。

七、《办法》对慢性病门诊的病种有什么具体规定？

建立基本医疗保险慢性病门诊保障制度，门诊慢性病病种暂定为：高血压；糖尿病；肺结核；冠心病；支气管哮喘；慢性肾脏病；慢性阻塞性肺疾病；慢性肝病；帕金森病；类风湿关节炎；阿尔茨海默病；精神分裂症（情感性精神病）；高脂血症。

八、《办法》对转外就医的参保人员有什么规定？

（一）已办理转诊手续或因紧急情况等到市外医疗机构就医的参保人员发生的合规住院医疗费用，先由参保人员个人自付10%，再按参保地基本医疗保险住院统筹待遇支付。未按规定办理转诊或不属于转外就医病种范围自行转市外就医发生的合规住院医疗费用，医保基金支付比例下调20个百分点。

（二）职工医保参保人员在市外发生的合规门诊医疗费用，无需先行自付，按参保地基本医保待遇支付；居民医保参保人员在市外发生的合规门诊医疗费用，居民医保基金不予支付。

九、《办法》对异地安置的参保人员有什么规定？

异地长期居住的参保人员，办理异地安置备案后，在备案有效期内可在备案地和参保地双向享受医保待遇。备案有效期内确需回参保地就医的，可以在参保地享受医保结算服务，其发生的符合基本医疗保险规定范围的医疗费用，按第十一点第（五）项转诊转院待遇执行。

异地长期居住人员登记备案后，备案长期有效；变更或取消备案的时限，原则上为6个月。临时外出就医人员备案有效期原则上为6个月，有效期内可在就医地多次就诊并享受异地就医直接结算服务。

解读部门：温州市医疗保障局

联系人：郑雯雯

联系电话：0577-88880735