答复意见：

黄建平代表：

您在市十四届人大三次会议期间所提的《关于加快医保体系改革的建议》（人大建议273号）收悉。感谢您对我市医疗保障改革工作的关心。

您反映的关于我市在医保体系改革中存在的病种间支付标准不平衡、医院间竞争能力不平衡、医疗服务价格偏低、价格支付体系难以预见性等问题，和及时调整权重分值、促进各级医院良性发展、提升医疗服务价格合理性、加快医保支付数字化改革等方面的建议，对我市医保体系建设具有很好的借鉴意义，我们认真予以研究吸纳，现答复如下：

一、关于建议“针对不同病种之间的不平衡，及时调整”的问题。2017年，国务院办公厅印发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）要求将疾病诊断相关分组用于实际付费。2019年，浙江省医疗保障局联合4部门印发《关于推进全省县域医共体基本医疗保险支付方式改革的意见》（浙医保联发〔2019〕12号），要求各市全面推行总额预算管理下住院医疗服务按DRGs点数法付费。同年，我市在医保基金缩紧、医疗服务价格不合理增长的大背景下推进住院医疗服务按DRG付费改革并于2020年实现拨付。在改革过程中，我市积极立足本地实际形成“1+1+3+X”改革政策框架，探索温州地方多元化付费的创新成果，并得到省市领导的高度评价。

一是及时调整权重，实行弹性支付。2022年，我市相继出台《关于调整优化温州市DRG生育相关病组支付标准的通知》、《关于温州市DRG付费试行疑难重症除外支付的通知》，为解决部分生育病例、极值病例不适宜按病组打包支付问题。通过对定点医疗机构收治部分生育病组、部分费用偏离度异常的疑难重症极值费用的高倍率病例或康复床日病例按相对应病例总数的2%进行弹性按实支付，旨在提高医疗机构收住疑难重症的积极性，落实浙有善育政策，有力缩小医疗机构的负向差值。

二是支持基层发展常见病与长期住院慢病学科收治。为突出强基层导向，温州市率全省之先推动常见病下转基层的“温州基础病组经验”。2022年度清算在支持新设和发展常见病、优化长期住院慢病学科收治给予额外激励，将50个多发病常见病病组按同病同价向基层倾斜调整差异系数为1，年度清算时优先保证长期住院床日结算病例按标准费用折算点数计算，提高群众在家门口治疗的就医体验感。2023年，根据《浙江省医疗保障局关于印发浙江省第二批不设差异系数DRG病组目录的通知》要求基础病组数量增至80个，将进一步促进分级诊疗，提升群众就医满意度、幸福感。

三是加大医保对中医药激励倾斜幅度。我市率先探索6个骨科病种按疗效价值付费、按中治率正向激励、7个优势病种激励等3个维度形成中医药激励方案。全市获评中医类激励医疗机构28家，中治率激励幅度由上年度1%提升至2-11%区间。后续我市将持续深化中医按疗效付费改革，研究制定门诊总额激励、贴均费用挂钩等配套政策措施，强化中药饮片加成政策落地监督，加强中医药服务价格动态管理，优化调整优势中医服务目录，为解决中医治疗在DRG改革中不适配的问题提供温州经验。

四是加大医保对康复专业激励倾斜。在2020年初试行精神、康复两个病组的基础上，2021年12月修订出台《温州市实施基本医疗保险住院床日费用结算办法》，对申请纳入康复床日支付的医疗机构在满足住院天数、诊断标准、康复占比等条件下，分别给予三级甲等、三级乙等、二级及以下医疗机构每人每日550元、450元、310元的限额支付。同时在2022年度清算工作中根据《关于温州市DRG付费试行疑难重症除外支付的通知》，对极值康复床日病例开放除外付费申请。后续我市将适时开展住院床日费用结算制度研究和完善。

二、关于建议“推进DRGs政策合理性，促进各级医疗机构良性发展”的问题。为解决我市省-市-县三级医疗机构共存导致的医疗机构发展不平衡的困境，助力温州市建设“医疗高地”，我市借助DRG医保改革东风促进各级医疗机构整合自身优势、不断优化内部管理，理清自身定位，积极推动医疗机构良性发展。

一是助力分级诊疗方面，改革支持医院差异化发展，引导医院回归功能定位，突出强基层导向。推动常见病下转，优化临终病人医疗服务供给，逐步扩充基础病病种目录，推动医共体将更多患者留在本地。全市向基层流动基金支出占比同比增加1%约1.25亿元，年度省属三家医疗机构统筹基金支出占比59%，与上年持平。针对收治病人主要是长期慢病患者和本地参保人多等情况予以鼓励引导，逐步解决“群众基础疾病仍习惯在二级以上医疗机构首诊、社区卫生服务中心床位闲置多”等问题。

二是助力医学高峰方面，持续支持全市首次开展的新技术相关病例除外付费，对结算端激光飞秒和达芬奇手术相关病例实行除外付费。同比上年省属三家医院CMI系数超过3的病例占比增加4.78%，省内CMI排名上升，竞争位次靠前而实现较为合理的盈余绩效。2022年度清算，财政、卫健和医保部门进一步达成共识，支持医学高峰建设、打造重点学科和引导进一步规范提质。为促进医疗机构健康快速发展，使广大参保对象在本地就能享有质优价廉的医疗服务，后续我市将根据省局统一部署动态管理新项目、新技术目录，成熟一批纳入一批，并做好新技术、新项目退坡退出机制。同时支持医疗机构探索建立研究型医院，为提升我市医疗机构医疗服务技术水平作出贡献。

三是解决偏离临床实际和医院定位的个别病例付费矛盾。在2022年度的清算过程中，组织对多家医疗机构与市卫健委反映较多的7个较大负向差值的恶性肿瘤相关病组权重上调10%，针对三级医院收治结余率畸高的包皮切除术、扁桃体/腺样体切除等5个轻症组实行按实支付。下步，我市将继续关注群众、医疗机构反应较多的恶性肿瘤、老年性疾病、急危重症等相关病组的拨付差异，持续监测结余率畸高的轻症病组，积极听取多方意见，及时通过调整病组权重、按实支付等多元化措施，引导医院回归功能定位，支持各医疗机构根据自身优势、特色进行良性发展。

三、关于建议“加快提升医疗服务价格合理性”的问题。医疗服务项目价格调整既是医疗机构和人民群众关注的焦点，也是我市医保部门工作的重点。为解决当前医疗服务价格面临的困难，我局多措并举，不断完善医疗服务价格动态调整机制，加快提升医疗服务价格合理性。

一是持续深化医疗服务价格改革，体现提升价值医疗。温州市医保局自2019年成立以来，结合自身工作职能，对全市公立医院医疗服务价格项目进行调整。通过市县联动开展的4000多项医疗服务项目的价格调整，理顺省、市、县医疗服务比价关系，形成同城同级同价的价格体系，解决市内区域间医疗服务价格不平衡问题。经调整后，大部分项目价格与省价保持一致。其中对标省价设立明确我市公立医疗机构国医大师、全国名中医等7项中医门诊辨证论治项目收费标准并纳入医保支付范围，助力中医药传承发展。

二是持续理顺优化我市医疗服务价格体系。我局通过不断完善和落实医疗服务价格调整触发、跟踪评估、动态监测、成本测算、报备预审、部门通报等机制，形成医疗服务价格管理新常态。根据《浙江省医疗保障局关于公布部分调整完善医疗服务价格项目的通知》（浙医保发〔2022〕44号）文件要求，第一时间对我市医疗服务价格项目开展测算评估，拟按省局要求进行下调。经请示省局同意，在做好医疗机构价格调整重要事项报告前提下拟对部分价格作有升有降调整。

三是积极稳妥推进基层医疗服务价格改革。针对基层服务价格多年未调整导致项目价格偏低，难以体现医务人员劳务价值、与社会经济发展不相适应等问题，我局根据省局统一部署，深入开展调研摸底，对全市医疗机构医疗服务总量和结构进行梳理统计测算，找准问题，明确改革方向和思路。根据省局基层医疗服务价格改革方案和指导意见，按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”原则，形成完善我市基层医疗服务价格改革方案。

目前，温州市医保局与省局保持密切沟通，并持续对我市医疗服务价格执行情况做深度调研。后续，我市将根据省局统一部署，对明显不合理及不适应现行医疗技术水平的服务价格进行及时调整，提高医务人员积极性。

四、关于建议“加快医保支付数字化改革，提升医保服务能力”的问题。医保数字化改革作为一种把计算机技术、信息技术应用于整个医疗过程的新型医疗模式具有显著优势。从患者角度看，数字医疗能够跨越时空，解决医患之间的信息不对称问题，简化就医流程、降低就医费用、改善就医体验。从医生角度看，数字医疗让患者病历、健康档案实现数据化，提高了疾病诊断、患者管理的效率，进一步解放了医疗生产力。从医疗机构角度看，数字医疗有助于促进院内管理精细化，提升管理水平和服务水平。

一是立足智慧医保平台，助力医保改革。2022年，按照省智慧医保DRG上线方案，我市作为第二批地市已切换上线，省级经办机构对全省住院病例进行统一分组后，地方开展分组结果公示、点值计算、分组反馈审核、固化月度拨付结果后供医疗机构对照核查。此后我市将按省医保部门发布的最新DRG操作流程加快进度并重点开展特病单议、交叉检查、DRG绩效监管评价等工作。目前上述工作大部分已经在智慧医保平台实现。

二是用活大数据，打造精细化监管体系。2022年，我市已部署DRG智能监管系统，通过信息化手段，建立“智能化”长效管理机制，对推进医保基金合理、平稳运行起着重要作用。在遏制骗保、过度医疗、分解住院、套高套低等异性医疗行为的监管中起着“电子眼”作用，时刻规范医务人员的行为。大数据监管系统可为医保飞行检查、病案交叉检查、15日再入院、特病单议等多形式、多层面的监管行动提供坚实的数据支持，彻底从对海量信息逐一审核的传统模式，转变为从可疑信息中发现问题的新模式，提升了审核效率。

三是建立预警机制，指导医疗机构精细化改革。建立DRG运行红黄绿三色预警监测机制，对从全市整体运行情况到重点医疗机构11个重点指标实行动态监测通报，指导各医疗机构及时发现问题、分类施策。制定DRG基金运行监测方案，开展以病案首页质量、诊疗行为、医保住院常规运行指标、基金支出情况等为重点的监测评价。依据省DRGs点数付费评价办法，对各医疗机构服务能力、医疗行为、资源使用效率及控费等方面开展绩效评价、落实结果分类应用，推动各医疗机构内部管理优化、病案质量提高，助力医院进入高质量发展轨道。

四是建立“患者在线就医、药品线下配送、医保线上支付”的就医新模式。通过电子处方网上流转的形式，对高血压、糖尿病等常见慢性病药品提供配送到家服务。围绕老年人、残疾人等特殊群体需求推行医保到家，搭建智能服务线下终端，应用涵盖医保服务、健康服务、慢特病服务等事项，让群众在家即可享受覆盖“防、诊、治、管、健”等全生命周期的医疗保障健康服务。探索医保信用付机制，整合门诊挂号、检查检验开单、配药等多步骤付费环节，推进先就诊后付费模式，积极提升患者就医满意度。

下步，我们将持续迭代支付方式改革政策体系、工作机制，加强和药品耗材集采、医疗服务价改、国谈药品等改革协同联动，提升改革集成综合效应，着力打造更完善健全医保体系。

最后，感谢您对我市医保工作的支持。

联系人：曹玮，联系电话：88880717。

温州市医疗保障局

2023年6月25日