各县（市、区）人民政府，市政府直属各单位：

《温州市区个体劳动者基本医疗保险实施办法》，已经市人民政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

二○○四年一月十九日

温州市区个体劳动者基本医疗保险实施办法

第一条  为保障个体劳动者的基本医疗，根据劳动保障部《关于城镇灵活就业人员参加基本医疗保险的指导意见》（劳社厅发〔2003〕10号）和《浙江省推进城镇职工基本医疗保险制度改革的意见》（浙政〔2000〕5号），结合我市实际，制定本办法。

第二条  本办法适用于市区统筹范围内、市区户籍、在法定劳动年龄段的个体经济组织业主及其从业人员、自由职业者（以下统称个体劳动者）。

第三条  参加基本医疗保险的个体劳动者必须参加基本养老保险，已参加基本养老保险的个体劳动者均应参加基本医疗保险。

第四条  个体劳动者按全省上年度职工平均工资6%的比例缴纳基本医疗保险费，并入城镇职工基本医疗保险统筹基金（以下简称统筹基金）。

第五条  基本医疗保险费向地税部门缴纳，纳入社会保险基金财政专户，专款专用，具体办法另行制定。

第六条  参加基本医疗保险的个体劳动者先实行按医疗保险年度（每年4月1日至次年3月31日）缴费，医疗保险年度内先缴费后享受基本医疗保险待遇；今后逐步过渡到按月缴费。

第七条  首次参加基本医疗保险的个体劳动者，实行按月缴费办法的，连续缴费满6个月后，在第7个月开始享受基本医疗保险待遇；实行按医疗保险年度缴费办法的，在首次缴费后的第7个月开始享受基本医疗保险待遇。

第八条  实行按医疗保险年度缴费办法的，一个医疗保险年度内不缴费的，即视为中断缴费；实行按月缴费办法的，一个月不缴费的，即视为中断缴费。中断缴费后重新参加基本医疗保险的，除按照补缴当年的缴费基数补足中断期间的基本医疗保险费和医疗救助费外，按月缴费办法的，须再连续缴费满6个月后，在第7个月开始重新享受基本医疗保险待遇；按医疗保险年度缴费办法的，在补缴后的第7个月开始重新享受基本医疗保险待遇。

凡中断缴费后补缴的，承认中断期间的缴费年限，但不享受中断期间基本医疗保险待遇。享受失业保险待遇期间可以中断缴费，享受失业保险待遇期满后连续缴费的，从次月起重新享受基本医疗保险待遇。

第九条  统筹基金用于支付住院起付标准以上、最高支付限额以下，个人自负部分以外的医疗费用和部分特殊病种大额门诊医疗费用。

第十条  一、二、三级医院的起付标准分别为600元、800元、1400元。一个医疗保险年度内只设1次住院起付标准，多次住院的，起付段计付定额按其多次住院级别最高一次起付标准确定。

第十一条  个体劳动者在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定的住院费用，先由个人支付起付标准的医疗费用，超出起付标准的部分，主要由统筹基金支付，但个人仍要承担一定比例。个人承担比例按费用分段累加计算。其各段自付计算比例为：

（一）住院医疗费用在起付标准以上至全省上年度职工平均工资（含本数，下同）以内的部分，个人负担20%；

（二）住院医疗费用在全省上年度职工平均工资以上至全省上年度职工平均工资2倍以内的部分，个人负担15%；

（三）住院医疗费用在全省上年度职工平均工资2倍以上至全省上年度职工平均工资3倍以内的部分，个人负担10%；

（四）住院医疗费用在全省上年度职工平均工资3倍以上至全省上年度职工平均工资4倍以内的部分，个人负担8%。

第十二条  统筹基金支付住院费用的年度最高支付限额为全省上年度职工平均工资的4倍。超出年度最高支付限额的医疗费，不属基本医疗保险范围。

第十三条  个体劳动者到达法定退休年龄后起付标准和年度内最高支付限额不变，起付标准以上部分的个人自负比例调整为法定退休年龄前的一半。

第十四条  个体劳动者基本医疗保险用药范围、诊疗项目、服务设施等标准依照城镇职工基本医疗保险有关规定执行。

第十五条  职工确因病情需要转外地就医的，须有原定点医疗单位签署的建议书，经本人申请，社保经办机构核准后，方可转诊。因病情危急，来不及按规定办理手续的，须于就医后5个工作日内补办。

转外地就医所发生的医疗费，就医终了时，持有效单据到社保经办机构按规定审核报销。

第十六条  下列情况不属于基本医疗保险支付范围。

（一）未经社保经办机构核准到非定点医疗单位就诊或到外地就医的医疗费用（紧急抢救除外）；

（二）出国或赴港、澳、台地区期间的医疗费用；

（三）因交通肇事或医疗事故发生的医疗费用；

（四）因违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残等发生的医疗费用；

（五）按照有关规定应当自负的医疗费用。

第十七条  个体劳动者暂不建立基本医疗保险个人账户。

第十八条  参保人员到达法定退休年龄时，其连续缴纳基本医疗保险费的年限不足20年的，应一次性缴足20年，方可终身享受住院医疗保险和特殊病种门诊医疗待遇。

第十九条  参加基本医疗保险的人员应参加大额医疗救助。法定退休年龄以下的人员医疗救助费每人每年60元，医疗救助费和基本医疗保险费一并向地税部门缴纳；法定退休年龄以上人员医疗救助费每人每年36元，个体劳动者办理退休手续时，应与社保经办机构签订“大额医疗救助费代扣代缴协议书”，由社保经办机构按月从养老金中代扣代缴。

第二十条  个体劳动者有下列行为之一的，社保经办机构应向其追回所发生的医疗费用；情节严重的，依照有关法律规定，追究其法律责任。

（一）将本人《社会保障卡》转借他人就诊；

（二）持他人《社会保障卡》冒名就诊；

（三）私自伪造涂改处方、费用单据而多报冒领。

第二十一条  本办法涉及的个体劳动者基本医疗保险费缴费基数、比例以及基本医疗保险待遇等标准随城镇职工基本医疗保险有关规定调整，作相应调整。

第二十二条  各县（市）可依照本规定，结合本地实际制定实施意见。

第二十三条  本办法自2004年4月1日起实施。