答复意见：

李雪雁委员：

您在市政协十二届二次会议期间所提的《关于加强“浙里惠民保•温州益康保”工作助力共同富裕示范区建设的提案》（政协提案246号）收悉，经调查研究，现答复如下：

感谢您对我市“浙里惠民保•温州益康保”（以下简称“益康保”）产品的认真研究和关心，您的提案对我市“益康保”产品进行调查，针对职能定位、产品设计、针对性宣传三个方面分析问题，提出了明确政府职能定位、提升待遇水平、加强正面宣传和舆论引导等建议，对我市完善“益康保”产品提供了很好的指导意见。

温州“益康保”既是全省“浙里惠民保”的重要组成，也是建设共同富裕示范区的重大改革项目，不同于一般商业保险，“益康保”不以营利为目的，无年龄、既往病史、职业类型等投保限制条件，筹措的保费除必要的运营成本之外，全额用于待遇保障。2022年“益康保”保费收入27056.2万元，赔付24917.63万元（含防疫包数据），赔付率达到92%，单人获赔最高金额498765.55元，真正做到最大限度惠及广大重病高费用的群体。

为持续做好温州“益康保”产品，今年，我们在产品方案、理赔服务、梯次减负等方面做了一系列工作：

一是产品方案不断完善。（一）迭代完善温州益康保系列产品，原有基础上针对职工、学生等不同群体迭代完善温州益康保系列产品，学生保费从80元降至50元、保障额度从100万元提升至150万元、拓展数智理赔应用场景；职工版率全省之先探索建立了职工慢病门诊保障机制，切实破解了全国实行待遇清单制度下慢病门诊待遇难提高的难题。（二）调低起付线提高赔付限额，起付线从原先1.5万调低至1.3万，单个自费特殊药品年治疗费用限额从原先10万元提升至15万元，住院自负费用5万元以上报销比例从原先40%提升至50%，保额由原先50万限额提升至75万。

二是理赔服务不断优化。推动温州“益康保”理赔工作高效运行，全市共开设了34个服务窗口，自“益康保”一站式结算系统升级上线后，参保人员在医保定点医疗机构就医时，符合理赔条件后可实时进行报销结算，一站式上线前产生费用且符合理赔条件的人，由共保体保险公司主动向参保对象致电，指导参保人准备相关材料进行理赔，截至目前，保险公司向参保对象主动电话呼出31774通。还在全市范围内积极开展“益康保”送赔款上门活动，增强参保人的获得感和幸福感。

三是减负作用不断加强。发挥梯次减负作用，赔付比例从最低费用段（个人负担1.3万元）的10%，逐步提高至最高费用段（个人负担75万元）的50%。如某患者骨髓增生异常综合征医疗费用382万元，经基本医保报销后，益康保再赔付136.4万元、减负率达35.7%。对收入偏低地区群众费用减负效果更加明显，以文成、泰顺为例，三重保障外自付医疗费用20万以上人群减负比例分别达25%、30%。

下一步，我们将根据您的建议继续优化“益康保”产品：

一是坚持“一张网”保障，优化产品方案。深化多层次惠民保体系，分人群优化2024年产品方案，对本年度“益康保”产品赔付费用进行测算，结合全省惠民保产品调整下年度产品起付线，确保赔付率达到92%以上。针对城乡居民迭代完善普惠版保障水平，针对职工将更多群众高发高负担的门诊慢性病种纳入保障内容，针对学生按照“腾空间降保费、去重叠提待遇”加入学生相关意外险，进一步扩大产品多样性，增加保障精准性，提高群众参保积极性。

二是坚持“一站式”结算，优化理赔服务。优化基本医保、大病保险、医疗救助等费用全省域“一站式”结算，切实减轻投保人资金垫付负担。树立“浙里惠民保·温州益康保”参保惠民、理赔便民、保障为民的品牌形象，进一步提升社会认可度。

三是坚持“一张图”管理，优化运营监管。打造运行管理“一张图”，全过程动态监测主要指标和运营情况，结合大数据分析，多维度实时呈现投保、理赔、服务质量等数据，定期开展第三方审计和评估，加强资金运行风险预警和信息披露，确保基金安全稳定运行。

最后，感谢您对我市“益康保”产品的支持。

联系人：吴晓静，联系电话：88880739。

温州市医疗保障局

2023年6月27日