答复意见：

章建新委员：

您在市政协十二届二次会议期间所提的《关于进一步完善医保支付改革体系助力医院高质量发展的提案》（政协提案534号）收悉，经调查研究，现答复如下：

您提出的完善优化医保支付改革体系等相关建议有较强的针对性，我局已会同财政、卫健等部门予以充分吸纳。近年来我市医保部门聚焦建机制、打基础、推协同，持续健全完善DRG付费政策体系，纵深推进改革格局重塑，充分发挥医保支付改革助力公立医院高质量发展“加速器”作用。

一、持续迭代完善DRG付费政策体系。一是加强基金总额预算管理。为破解省市县属医疗机构并存下总额预算困境，尽最大可能创造相对宽松的改革环境，以市本级为试点，2022年安排增加一定比例基金作为绩效奖励金，主要用于适当修正改革过程偏差、实施DRG付费绩效评价、促进分级诊疗制度三类激励，强化对年度区域总额资源调配功能。二是优化病组付费政策。2020年全省率先推出18个基础病组实现全市同级同病同价付费，2021-2022年全省推广后执行50个基础病组，鼓励多发病、常见病向基层下沉。2022年出台《关于调整温州市基本医疗保险住院医疗费用按DRG病组付费标准》，从“医院历史成本系数、等级系数、CMI指数、自费率、人头人次比”五个维度指标优化DRG付费标准，在促进同病同价的同时引导医院回归功能定位。三是完善床日配套政策。充分考虑“慢性病、老年病”等患者权益，2021年印发《温州市实施基本医疗保险住院床日费用结算办法》（温医保联发〔2021〕22号），新增“安宁、慢性病”2个病组作为床日付费类型，在入组程序上对符合“康复”病组的病例强制入组，减少分解住院、篡改编码套利等违规行为。同时权衡群众医药负担、基金使用效能等因素，拉开不同档次支付标准向基层倾斜，推动恢复期和康复期长期住院医疗资源扩容下沉，助推分级诊疗。四是实行支付倾斜激励。聚焦温州打造“医学高峰”、建设老年友好型社会、育儿友好型社会等方向，在年度预算总额不变前提下，在年度清算过程中加强资源调配力度，向年度DRG绩效评价优胜单位、“一老一小”特殊群体病组、促进分级诊疗等倾斜。

二、逐步构建中医特色医保支付改革体系。一是加强医保总额预算管理。根据中医医疗机构的特点合理确定各类总额预算指标。完善住院预决算管理，加大对基层医疗卫生机构提供发展中医药服务的付费激励力度。二是全面实行DRG中治率等与医保支付挂钩正向激励。按省激励系数上限不得超过15%要求，以中治率为核心指标合理设置分档，确定中医中治率与医保支付挂钩的正向激励机制，平衡全市情况形成当年激励方案，对“中治率”达到一定数值以上中医类医疗机构实行分级激励并向基层倾斜。三是持续优化扩大中医病种按疗效价值付费目录。在2021年全省率先试行尺桡骨干单骨折等6个中医优势病种取得群众少花钱、医院得结余的预期成效情况下，加大扶持和培育力度，按照“中医优势明显、病种费用稳定、病例集中度和社会认可度较高”的基本原则，逐年遴选培育扩大有相对比较优势的中医病种目录并调整支付政策，建立具有温州特色的中医优势病种付费管理政策体系。四是建立中医激励系数与中药饮片帖均费用挂钩机制。对医疗机构年度中药饮片帖均费较上年上升或下降的，根据医疗机构帖均幅度变化与年度使用帖数折算激励系数，在中医激励系数上按一定比例体现增减。五是支持长期康复住院按床日结算。在床日康复细分组结算政策上设置中医辨证施治相关诊疗标准，同时拉开不同档次支付标准并向基层倾斜，引导专科、基层医疗机构为恢复期和康复期患者提供价格合理、方便可及、质量保障的中西医康复服务。

三、深化医疗服务价格改革。一是动态调整医疗服务价格项目。2019年以来开展多轮医疗服务价格项目调整完善工作。其中2021年按照总量控制、结构调整的原则，开展全市公立医院医疗服务价格项目调整，市县联动调整4000多项医疗服务项目价格，理顺省、市、县医疗服务比价关系，形成同城同级同价的价格体系，解决市内区域间医疗服务价格不平衡问题。经调整后，大部分最高项目价格与省价保持一致。二是探索推进基层医疗服务价格改革。根据省局统一部署，深入调研摸底，对全市医疗机构医疗服务总量和结构进行梳理统计测算，明确改革方向和思路。下步将强化与财政、人社、卫健部门协同及医保、医疗、医药相关政策衔接联动，按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”原则，形成我市基层医疗服务价格改革工作方案，实现基层医疗机构与公立医院价格联动管理，逐步探索建立全市统一的基层医疗服务价格体系。

四、部门联动凝聚合力，推动改革精细化管理。一是加强医保与医院、部门间改革协同。医保、卫健、财政三部门联动，推进改革行稳致远。与医疗机构始终保持信息互通共享，加强日常数据测算、季度沟通，及时发现问题预警提醒，纠偏医疗机构改革推进中不规范行为。召开全市DRG改革通气会，进一步形成改革合力，主要领导和分管领导带队调研所有辖区医疗机构，实现医疗机构业务指导培训全覆盖。二是建立符合本地实际的绩效评价管理体系。同步按省DRG考核评估工作要求，结合改革实施过程中反映出的具体问题细化温州配套方案，从医疗服务质量等8个维度制定25个指标对医疗机构进行奖惩评价。建立科学合理的病种分类标准，确保准确反映病情和治疗难度。通过制定合理的费用控制措施，促进医疗机构和医务人员提供高质量医疗服务，实现医疗资源的有效利用。三是探索实行DRG智能监管体系。依托省智慧医保平台建立DRG智能监管系统，强化医保支付改革精细化管理。建立改革运行立体监控和三色预警等工作机制，加强医保智能监管月度预警，打造DRG病案线上交叉评审的新模式，系统评估改革成效。通过可预警、可监测的机制，切实维护改革公平和公正，确保医保支付改革顺利进行。

下步，我们进一步发挥医保支付改革引领撬动作用，协同集采、医疗服务价改、国谈药品等改革联动推进，持续提升改革综合效应。

最后，感谢您对医疗保障工作的支持。

联系人：曹玮，联系电话：88880719。

温州市医疗保障局

2023年6月25日