一、2024年工作总结

今年以来，市医保局深入学习贯彻党的二十大及二十届二中、三中全会精神，深入贯彻落实习近平总书记关于医保工作重要指示批示精神，认真落实市委市政府部署要求，聚焦实施强城行动、打造双万城市，持续深化具有温州特色的“共富型”医疗保障体系建设，全力服务经济社会发展大局。我市成功入选国家医保基金“三结算”试点。医保队伍建设工作获全国医保经办系统“为民办实事”典型案例二等奖。超额6%以上完成长护险扩面等4项省民生实事项目。“医保公共服务增值式改革”获市改革突破奖银奖。省两办信息4次推广医保做法，全民参保、异地就医等工作获副省长张雁云和副省长、市委书记张振丰批示肯定。

（一）着力健全多层次医疗保障体系。一是扎实推进全民参保。出台2025-2027三年行动计划和2024年攻坚方案，创新建立“一人一档”数据库，优化新生儿等5类群体参保政策，开展“十个一”全方位宣传，分人群分阶段精准推进参保扩面。瑞安入选全国全民参保计划实施县级联系点。截至11月底，全市基本医保参保774万人，其中职工参保279.9万人、城乡居民参保494.1万人。二是擦亮“医保纾困”特色品牌。结合医保基金支出户招标工作，进一步做大共富基金救助资金池，将政策覆盖面由“提低”向“扩中”延伸，在6个山区海岛县开展相对低收入家庭重特大疾病专项保障试点，在瑞安、泰顺两地开展“两慢病”基层门诊用药全额保障试点。今年已投入8117万元资助13.9万困难群众参保，困难群体参保率达100%；帮助211名困难群众化解高额医疗费用412万元，困难群众综合保障率提升至89.35%。三是强化医保制度供给。以群众需求为导向完成惠民保2025-2027年产品方案遴选，建立连续参保激励机制，解决市场认可度不高等问题。目前投保人数442万，投保率57%。稳步扩大长护险覆盖范围，优化长护“医保经办”模式，今年累计开展评估5397人次，新增2694名、共计7348名重度失能人员享受长护待遇，人均减负2万元/年，有效缓解“一人失能、全家失衡”社会性问题。

（二）深化医保重点领域改革。一是深化医保支付方式改革。高效完成2023年度DRG年度清算，迭代DRG付费政策，全市住院医保基金支出增速控制在10%以内，群众均次住院费用从2019年的1.25万元下降至2023年的1.17万元，降幅达6.4%。二是深化医疗服务价格改革。积极参与国家深化医疗服务价格改革浙江试点，开展基线调查和摸底测算，承担建立可单独收费耗材目录工作，探索解决耗材品种多医院匹配目录难、新技术新项目使用缺乏有效标准等问题。将辅助生殖纳入医保支付，减轻群众负担1600万元。巩固提升口腔种植提质降费专项治理成果，今年种植牙超4万颗，减轻群众负担超2亿元。三是深化药械集采改革。落地使用538种集采药品和24类医用耗材、397种国谈药，年减轻群众负担约6亿元。全省创新搭建“药耗智能化综合监测”平台，融合省药械招采平台线上采购结算信息和公立医疗机构交互数据超35万条，实现药械采购全流程精细化监管。

（三）持续加强基金安全管理。一是双线并重防风险。联合财政、卫健等部门成立全市医保基金安全运行应对工作领导小组，定期分析基金运行动态。全省率先制定定点医药机构布局规划，严控定点准入；全市“一盘棋”编制住院基金总额预算；出台规范门诊支付管理12条举措，控制不合理支出。二是重拳出击抓监管。合力攻坚开展国家打击欺诈骗保“百日行动”暨救助人员高频住院专项治理，从严从紧逐条处置国家局、省局下发的14万条可疑数据线索，高压完成全市366家医药机构安全体检综合巡查，全市暂停协议家数、行政处罚件数、基金追回金额等5项核心指标位列全省第一。全年累计追回资金1.38亿元，行政处罚108起，移交公安、纪检等部门48起，有力形成打击欺诈骗保的高压态势。三是全程智控提效能。点上，深化全省反欺诈大数据应用监管试点，建立“交通肇事理赔”等9个反欺诈大数据模型。线上，强化智能审核，持续将成熟飞检规则纳入“两库”，形成本土化智能审核规则库。面上，组建社会监督员队伍，优化信用导向，针对5类协议主体与参保人打造“6+X”个守信激励与失信惩戒场景。

（四）提升医保公共服务水平。一是线下健全“15分钟医保服务圈”，全省率先实现医保服务“全省通办”镇街全覆盖，建成涵盖185个镇街、3724个村社、929个“医银合作”和857个“医医合作”的服务网络，满足群众就近能办好办需求。二是线上加快数字赋能赋效。落实新生儿“出生即参保”、生育津贴“免申即享”等医保领域“高效办成一件事”，今年帮助5811名新生儿凭出生医学证明立即参保，为2.51万名女职工自动拨付生育津贴7.01亿元。创新打造“温医宝”AI智能助手，实现全天候咨询应答、寻药比价。上线47家“云药房”实现县（市、区）全覆盖，累计为超8千人次线上购药支付医保基金超26万元。三是异地推进就医直接结算。实现定点医疗机构和零售药店异地联网开通率“两个100%”，推广直播定制就医医保方案、异地温州商会帮代办等个性化服务，今年已为637万人次异地参保群众减少资金垫付13.03亿元，为582万人次本地参保群众减少资金垫付26.61亿元。

二、2025年工作思路

2025年，市医保局将坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的二十届三中全会、省委十五届五次全会和市委十三届六次全会精神，锚定高质量发展建设共同富裕示范区这一核心任务，聚焦“一个首要任务、三个主攻方向、两个根本”要求，聚力构建具有温州辨识度的“1+3+N”多层次共富型医疗保障体系，强保障、促改革、优服务、防风险，着力增强全市人民医保获得感、幸福感和安全感，为温州续写创新史、再创新辉煌、提速打造“全省第三极”贡献医保力量。

一是打造两个标志性成果。打造浙江（温州）医保数据实验室。争取市政府与省医保局达成战略合作，共建医保数据实验室，重点在医保数据安全标准、应用技术规范、数据智能化应用场景研发、医保商保“两平台一通道”等方面探索操作路径，切实提升医保数据要素赋能医保改革、管理和服务的能力，助力中国（温州）数安港建设。打造医保助力医疗高地建设的温州样板。通过付费激励高新技术应用和中医优势病种等，支持中医药传承创新发展，助力医学高峰建设。通过健全基层药品供应保障机制、引导基层医疗机构开展康复、护理等服务，助力基层医疗发展。通过筑高峰强基层，进一步完善分级诊疗医疗保障机制，推动实现“小病在基层、大病留温州、看病减负担”目标。

二是深化三大改革。职工医保门诊共济改革。妥善处理职工医保门诊共济政策衔接和待遇平稳过渡等问题，及时防范化解信访舆情风险。医疗、医保、医药“三医”协同改革。以“医保控费用、医院提质效、医患降负担”为目标，完善DRG住院支付政策，探索门诊支付方式改革路径，建立2.0版多元复合付费政策体系。以参与浙江深化医疗服务价格改革试点为契机，优化全市医疗服务价格结构，持续推进药械集中带量采购，释放更多改革红利。支持本地医药行业创新发展，推动更多本地新药、好药纳入商保目录。开展国家医保基金“三结算”试点工作，完善医保基金预付机制，赋能医疗、医药发展。医保数字化改革。推进“一人一档”“一药一码”“一病一清分”“一票一核验”“四个一”建设，用数据画像实现参保人全生命周期服务、医保费用、药品全流程管理。推进医保专网和网络安全、两定端数据安全前置治理信息化项目建设，全面提升温州医保信息化能力和数据治理水平。

三是实施四大行动。全民参保扩面行动。健全全民参保长效机制，推进参保人数稳步增长，引导更多城乡居民参保群众向职工医保转变，进一步优化参保结构，确保2025年基本医保参保人数达省定目标，实现应保尽保。“医保纾困”升级行动。规范市级统筹下医疗救助政策，深化全国巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果联系点建设，做大医保慈善共富基金规模，总结推广相对低收入家庭重特大疾病专项保障和“两慢病”基层门诊用药全额保障两大试点工作经验，并适时铺开。实现困难群众资助参保率、救助政策落实率和高额医疗费用动态化解率“三个100%”。基金安全守护行动。强化基金运行动态监测和预算刚性执行，确保城乡医保基金当期收支平衡。用好综合巡查、日常核查、机构联查、智慧测查、社会督查等“八查”举措，完成巡查400家以上。开展异地就医、医疗救助、口腔治理等领域专项检查，以小切口带动大治理。迭代医保951信用体系建设，优化大数据监管模型和智能审核应用，加强事前、事中、事后全过程智能化监管，坚决防范医保基金“跑冒滴漏”。医保服务提质行动。呵护“小的”，研究出台医保进一步加大生育支持若干举措，强化对辅助生殖、产前检查、住院分娩等环节的医疗保障，支持儿科医疗服务发展。照顾“老的”，做好长期护理保险覆盖全民准备工作，提升长护经办服务能力，妥善解决失能人员长护保障问题。支持“新的”，出台医保助力高层次人才若干举措，为高层次人才及其家属在医保参保、异地就医等方面给予政策支持与增值服务。保障“病”的，推进职工医保个人账户家庭共济使用覆盖10万人，有序扩大跨省直接结算门诊慢特病病种，探索村卫生室纳入医保管理服务扩面路径，积极推动集采药品进基层定点医药机构，打通医保服务“最后一公里”。