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《温州市人民政府办公室关于发挥医保支付杠杆作用助力温州医疗高地建设的实施意见》政策解读
发布日期:2024-01-30 17:34浏览次数: 来源:温州市人民政府办公室 字体:[ ]

一、制定背景及目的

为贯彻落实党中央、国务院和省委、省政府关于发挥医保支付杠杆作用促进基层医疗卫生高质量发展的决策部署,扎实推进基层医疗卫生高质量发展,让群众享有更加公平普惠、优质便捷高效的医保服务,根据有关要求推进新形势下医保、医疗、医药协同发展与治理,提升基层医疗服务能力,推动浙南医疗高地建设,现制定《温州市人民政府办公室关于发挥医保支付杠杆作用助力温州医疗高地建设的实施意见》(以下简称《实施意见》)。

二、制定依据

1.《浙江省人民政府办公厅关于发挥医保支付杠杆作用促进基层医疗卫生高质量发展的若干意见》(浙政办发〔2023〕50号)

2.《温州市全民医疗保障办法》(温政发〔2022〕86号)

3.《浙江省医疗保障局 浙江省财政厅关于进一步深化基本医疗保险异地就医直接结算工作的通知》浙医保联发〔2022〕17号

4.《温州市卫生健康现代化建设实施方案》(温政发〔2023〕51号)

三、主要内容

《实施意见》主要围绕提升医保待遇水平、深化支付方式改革、医保基金倾斜激励、优化公共服务、药品供应保障五部分内容提出十七条举措,主要内容如下:

(一)在加大医保基金基层支付倾斜,提升基层机构服务能力方面。一是建立以医保基金与基层医疗机构参保人员收治率、服务能力、控费提效等重点指标挂钩的激励分配机制,总额预算向基层医疗卫生机构倾斜,提升基层医疗卫生服务能力。二是优化基层医疗机构住院付费政策,持续迭代床日结算付费政策,支付标准向基层倾斜。三是推进基层医疗服务价格改革,提高长期未调整、体现技术劳务价值、适合基层开展的护理、康复、针灸推拿等医疗服务项目价格,降低检验检查等医疗服务项目价格,逐步建立基层价格与公立医院价格联动机制。四是鼓励基层定点医疗机构开通“互联网+”医保服务,探索“互联网+”医保异地就医直接结算。

(二)在深化医保支付方式改革,助力医学高峰建设方面。一是支持我市医疗机构重点学科建设,对获得国家、省、市级临床重点专科的定点医疗机构申报的对应病例,按规定程序以不低于全市年度基本医保统筹基金支出总额的0.5%进行激励。二是强化我市医疗高新技术应用,对医疗机构收治难度系数高、技术创新性强等疑难危重症病例实行除外支付管理。对在温州首次开展且符合卫生部门规定的新技术、新项目,在符合省统一目录基础上纳入本地特病单议范围,实行付费激励,提升医疗技术核心竞争力。对医疗机构收治难度系数高、技术创新性强等疑难危重症病例实行除外支付管理。三是促进中医药传承创新,完善中医治疗与医保支付挂钩的激励约束机制,试行以中治率和中药使用率等核心指标分档激励,加强考核监管。

(三)在完善医疗保障政策,提升基层医保待遇水平方面。一是城乡居民参保人员基层医疗卫生机构就医不设门诊起付线,普通门诊医保政策范围内报销比例不低于50%,住院医保政策范围内报销比例不低于90%,逐步缩小城乡居民和职工的医保待遇差距。二是逐步提升城乡居民慢病基层门诊就医政策范围内报销比例,探索实施高血压、糖尿病两慢病基层医疗机构门诊用药全额保障试点,减轻慢性病患者就医负担。三是优化完善惠民型商业补充医疗保险赔付责任,进一步减轻重特大疾病人群就医负担。

(四)在提升医保公共服务能力,增强就医便捷度方面。一是优化医保定点覆盖面,加快实现基层养老机构内设医保定点县县全覆盖、医保定点零售药店镇街全覆盖。鼓励公立基层医疗机构纳入长护险定点,支持二级及以下医保定点医疗机构开通门诊特慢病服务。二是扩大异地就医结算范围,加快构建浙南闽北医保服务协同机制,探索建立异地到温就医同城同待协同管理体系。三是推动医保公共服务“就近办”,不断优化医保100%掌上办、网上办,深化医保公共服务“全市通办”改革,先行先试“全省通办”。

(五)在完善药品供应保障上,进一步满足群众用药需求方面。一是加快建立符合县域医共体发展和群众用药需求的药品采购机制,推进县域医共体采购药品使用统一目录,畅通上下级医疗机构用药衔接,做好国谈药“双通道”管理与医保支付政策衔接,提升基层药品供应保障水平。二是推动集采药品进基层进乡村,以信息化、精细化方式加强对中选药品购销协议签订、医保基金预付、采购、配备、使用、回款等全流程监管,提升基层医疗机构集中带量采购药品供应保障水平。三是健全完善集采基金结余留用激励机制,稳慎推进医保基金与医药企业直接结算等配套政策,调动基层集采积极性,确保集采药品应配尽配,满足参保群众用药可及性。

四、主要特点

一是医保基金对基层支付的倾斜力度明显加大。如总额预算编制向基层医疗卫生机构倾斜,提升基层医疗卫生服务积极;合理确定基层医疗机构收治慢性病及康复类疾病的床日付费标准,培育安宁疗护付费试点,扩大终末期病种的覆盖范围等。

二是参保人员到基层就诊的医保待遇不断提高。如城乡居民慢病基层门诊符合医保范围内报销比例由60%至65%;调整惠民型商业补充医疗保险赔付责任,在提高参保人员基层就诊医保服务获得感的同时,促进分级诊疗,推动基层医疗卫生高质量发展等。

三是助力温州医学高峰建设。如支持我市医疗机构重点学科建设,对符合条件的重点学科部分病组中四级手术病例予以适度倾斜支付;促进中医药传承创新发展,完善中医治疗与医保支付挂钩的激励约束机制等。

四是进一步提升群众就医便捷度。如扩大异地就医结算范围,探索建立多地异地就医免备案、到温就医同城同待协同管理体系;推动医保公共服务“就近办”,先行先试“全省通办”等。

五、关键词解释

国谈药品:国家医保谈判药品的简称,是由国家集中组织谈判确定的药品,是指医保部门与药品生产企业通过价格谈判,确定医保支付标准后,纳入医保目录报销并处于协议期内的药品。

集采药品:国家组织集中带量采购药品,按照党中央、国务院决策部署,由国家医保局等部门组织各省组成采购联盟,明确药品采购数量进行集中采购、以量换价,最终目的是让群众以比较低廉的价格用上质量好的药品。

医保支付方式:医保部门向医疗机构支付医疗费用的具体方式,包括按项目付费、按病种付费、按床日付费等,不同方式对临床诊疗行为有不同引导作用。深化医保支付方式改革,是党和国家在医保领域推行的一项重要改革。

六、实施时间

2024年3月1日起执行

七、解读机关及解读人

解读机关:温州市医疗保障局

解读人:吴晓静

联系电话:0577-88880739


政策原文:
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